Dysfonction érectile (DÉ)#

La DÉ survient lorsqu'une personne a une difficulté persistante à obtenir ou à maintenir une érection suffisamment ferme pour une activité sexuelle. Les érections reposent sur le bon fonctionnement conjoint des vaisseaux sanguins, des nerfs et des hormones, de sorte qu'un problème dans l'un ou l'autre de ces systèmes peut affecter les érections.

Une difficulté occasionnelle (après une journée stressante, de l'alcool, de la fatigue) est normale. La DÉ devient une préoccupation clinique lorsque la difficulté est constante ou récurrente sur plusieurs semaines ou mois.

La DÉ est répandue et la probabilité d'en souffrir augmente avec l'âge. Environ :

• Environ 40 % des hommes dans la quarantaine présentent un certain degré de DÉ.
• Cette proportion augmente d'environ 10 % à chaque décennie supplémentaire.
• La DÉ plus sévère est moins fréquente chez les hommes plus jeunes et plus fréquente chez les hommes plus âgés.

Ce n'est pas rare, et ce n'est pas quelque chose face à quoi vous devez vous sentir seul.

La DÉ se regroupe habituellement en trois catégories qui se chevauchent en pratique :

• Causes vasculaires (vaisseaux sanguins) : réduction de l'afflux sanguin dans le pénis. C'est la cause la plus fréquente et elle est liée aux facteurs de risque de maladie cardiaque : hypertension artérielle, taux de cholestérol élevé, diabète, tabagisme, obésité et sédentarité.
• Causes liées aux nerfs : lésion ou maladie touchant les nerfs du bassin (chirurgie pelvienne, chirurgie de la prostate, radiothérapie pelvienne, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière, diabète de longue date).
• Causes hormonales : faible taux de testostérone, troubles thyroïdiens, prolactine élevée.
• Causes médicamenteuses : certains médicaments contre l'hypertension, les antidépresseurs (surtout les ISRS), les antihistaminiques, les opioïdes et certaines autres ordonnances peuvent y contribuer.
• Causes psychogènes : stress, anxiété (surtout l'anxiété de performance), dépression, problèmes relationnels. Souvent présentes parallèlement à une cause physique.
• Causes structurelles : maladie de La Peyronie (tissu cicatriciel dans le pénis), traumatisme pelvien antérieur.

La plupart des hommes atteints de DÉ présentent un mélange de facteurs contributifs plutôt qu'une seule cause.

Oui, et cela a son importance. Les vaisseaux sanguins du pénis sont plus petits que les artères qui alimentent le cœur. Ils peuvent montrer des problèmes d'afflux sanguin avant que les vaisseaux plus gros ne le fassent. Des études suggèrent qu'une DÉ nouvelle ou qui s'aggrave peut précéder un événement cardiaque de 3 to 5 years chez certains hommes.

C'est pourquoi notre questionnaire d'admission comprend des questions cardiovasculaires de base avant qu'une ordonnance ne soit délivrée. Une DÉ nouvelle chez un homme présentant des facteurs de risque (hypertension artérielle, diabète, antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce, tabagisme) est une raison de faire le point avec un clinicien sur la santé cardiovasculaire globale, et pas seulement sur le symptôme de l'érection.

Oui. La DÉ peut affecter l'humeur, la confiance et les relations. Traiter la DÉ améliore souvent plus que la seule fonction sexuelle : beaucoup de patients décrivent une amélioration du bien-être général une fois que les érections redeviennent fiables. Impliquer un partenaire dans la conversation, lorsque c'est possible, améliore généralement les résultats.

TeleTest convient bien si vous :

• Avez une difficulté persistante avec les érections (depuis plus de quelques semaines).
• Êtes par ailleurs raisonnablement en bonne santé.
• Êtes ouvert à un bref examen cardiovasculaire et, au besoin, à des analyses sanguines de base.
• Souhaitez un médicament oral sur ordonnance contre la DÉ.

Vous serez mieux servi par des soins en personne si :

• Vous avez des douleurs thoraciques ou un essoufflement à l'effort ou pendant les rapports sexuels : cela nécessite d'abord une évaluation cardiaque en personne.
• Vous avez une maladie cardiaque active ou instable (infarctus récent, angine instable, accident vasculaire cérébral récent, troubles graves du rythme cardiaque).
• Vous utilisez régulièrement des médicaments dérivés des nitrates (p. ex. contre les douleurs thoraciques) : le médicament oral contre la DÉ est dangereux avec ceux-ci.
• Vous avez un problème structurel connu (maladie de La Peyronie, plaques dures dans le pénis) qui n'a pas été évalué.
• Vous êtes intéressé par des traitements par injection, intra-urétraux ou par implant : ceux-ci nécessitent un spécialiste en personne (vous organiseriez cela par l'intermédiaire de votre médecin de famille ou d'un clinicien local en personne).
• Vous avez des symptômes évoquant un faible taux de testostérone qui nécessitent un bilan hormonal complet : nous pouvons faire des analyses sanguines, mais une prise en charge hormonale complexe est mieux gérée par un spécialiste en personne organisé par l'intermédiaire de votre médecin de famille.

TeleTest peut prescrire un médicament oral de la classe des inhibiteurs de la PDE5. C'est le traitement de première intention, fondé sur des données probantes, pour la plupart des hommes atteints de DÉ. Il agit en relâchant le muscle lisse et les vaisseaux sanguins du pénis, permettant au sang d'y affluer lorsqu'il y a une stimulation sexuelle.

Quelques points importants :

• Le médicament ne provoque pas une érection à lui seul. Une stimulation sexuelle est toujours nécessaire : il rend simplement la réponse plus fiable.
• Il existe plusieurs médicaments dans cette classe, avec des profils de délai et de durée d'action différents. Le clinicien discutera de celui qui convient à votre situation (usage occasionnel ou usage quotidien à faible dose, action courte ou action prolongée).
• Il faut généralement quelques essais à la bonne dose et au bon moment pour savoir dans quelle mesure un médicament fonctionne pour vous.

TeleTest ne prescrit PAS :

• Les médicaments injectables contre la DÉ (injections intracaverneuses).
• Les pastilles intra-urétrales.
• Les pompes à érection sous vide / pompes à pénis (celles-ci sont disponibles sans ordonnance).
• Les implants péniens (chirurgicaux).
• La thérapie par ondes de choc de faible intensité (Li-SWT).

Si le médicament oral de première intention ne fonctionne pas, vous consulteriez un urologue local en personne (généralement organisé par l'intermédiaire de votre médecin de famille) pour des options de deuxième intention.

Ces médicaments agissent en bloquant une enzyme (phosphodiestérase de type 5, PDE5) qui décompose normalement une molécule appelée cGMP. En maintenant des taux de cGMP plus élevés dans le pénis, le muscle lisse reste relâché et le sang y afflue plus facilement pendant la stimulation sexuelle.

Sans stimulation sexuelle, le médicament a peu ou pas d'effet.

Oui. Le clinicien discutera des compromis :

• Options à action plus courte prises au besoin, 30-60 minutes avant les rapports sexuels. L'effet dure généralement quelques heures.
• Options à action plus longue qui peuvent être prises au besoin ou en faible dose quotidienne. Avec un usage quotidien, le médicament est présent en continu dans votre organisme, de sorte que vous n'avez pas à planifier en fonction du moment.

Le choix dépend de la fréquence de votre activité sexuelle, de votre aisance à planifier et de toute considération liée aux effets secondaires.

Ne le prenez pas si :

• Vous prenez des médicaments dérivés des nitrates (p. ex. nitroglycérine contre les douleurs thoraciques, mononitrate ou dinitrate d'isosorbide) de façon régulière ou occasionnelle. La combinaison peut provoquer une tension artérielle dangereusement basse.
• Vous prenez certains alphabloquants contre l'hypertension ou les symptômes de la prostate : la combinaison nécessite de la prudence et un ajustement de la dose.
• Vous avez eu un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou un trouble grave du rythme cardiaque récent.
• Vous avez une tension artérielle élevée ou basse non maîtrisée au repos.
• Vous avez une maladie hépatique grave.
• Vous êtes allergique au médicament ou à l'un de ses composants.

Quelques affections plus rares (certaines maladies oculaires héréditaires, une perte de vision sévère d'un œil survenue soudainement) excluent aussi cette classe : le clinicien fera un dépistage de celles-ci lors de l'admission.

La plupart des hommes tolèrent bien cette classe. Effets secondaires courants, habituellement légers :

• Maux de tête : l'effet secondaire le plus fréquent; habituellement léger.
• Bouffées de chaleur au visage (visage chaud et rouge).
• Nez bouché ou qui coule.
• Légère indigestion ou douleur dorsale (plus fréquente avec l'option à action plus longue).
• Brève teinte bleutée de la vision (rare, habituellement avec un médicament précis de la classe).

Effets secondaires graves mais rares à connaître :

• Érection durant plus de 4 hours (priapisme) : il s'agit d'une urgence médicale. Rendez-vous à un service des urgences.
• Perte soudaine de la vision ou de l'audition : cessez le médicament et consultez en urgence.

Les rapports sexuels représentent un effort physique léger à modéré. Pour la plupart des hommes, l'érection elle-même n'est pas une contrainte cardiaque, mais l'activité sexuelle qui suit l'est. Nous devons confirmer que votre cœur peut supporter ce niveau d'effort en toute sécurité avant d'ajouter un médicament qui augmente l'afflux sanguin.

Nous faisons aussi un dépistage parce que le médicament peut interagir dangereusement avec les médicaments dérivés des nitrates (utilisés contre les douleurs thoraciques). Un homme qui prend des nitrates contre l'angine ne devrait pas prendre cette classe de médicaments contre la DÉ.

Nous posons des questions sur :

• Les douleurs thoraciques, surtout à l'effort ou pendant les rapports sexuels.
• L'essoufflement en montant des escaliers ou en faisant une activité modérée.
• Un infarctus, un accident vasculaire cérébral ou une hospitalisation récents pour des problèmes cardiaques.
• Les troubles du rythme cardiaque.
• L'hypertension artérielle et son degré de maîtrise.
• Tous les médicaments actuels (pour que nous puissions vérifier l'usage de nitrates et les interactions).
• Les antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce.

Si quelque chose dans vos réponses évoque une maladie cardiovasculaire non diagnostiquée ou instable, le clinicien peut recommander de faire le point avec votre médecin de famille ou une brève évaluation en personne avant de commencer un médicament contre la DÉ. Il s'agit d'une mesure de sécurité, et non d'un refus.

Le clinicien peut recommander des analyses sanguines de base, surtout si vous présentez des facteurs de risque ou des symptômes évoquant une cause sous-jacente :

• Glycémie / HbA1c : pour dépister le diabète, un contributeur fréquent à la DÉ.
• Bilan lipidique (profil de cholestérol) : pour évaluer le risque cardiovasculaire.
• Testostérone totale le matin : s'il y a des symptômes évoquant un faible taux de testostérone (faible libido, fatigue, masse musculaire réduite) ou si le médicament de première intention contre la DÉ ne fonctionne pas.
• TSH : si des problèmes thyroïdiens sont soupçonnés.

La testostérone se mesure idéalement sur un échantillon prélevé à jeun le matin (entre 7-10 AM, avant de manger). Les taux de testostérone fluctuent au cours de la journée et sont les plus élevés le matin.

Les changements de mode de vie qui aident contre la DÉ sont les mêmes que ceux qui favorisent la santé cardiaque et vasculaire, ce qui est logique puisque la biologie sous-jacente se chevauche.

• L'exercice. Une activité aérobique régulière (30+ minutes la plupart des jours) et l'entraînement en force améliorent la fonction vasculaire et les érections.
• La gestion du poids. L'excès de graisse corporelle abaisse la testostérone et augmente le risque vasculaire. Même une perte de poids modeste aide.
• Cesser de fumer. Le tabagisme endommage les petits vaisseaux sanguins, y compris ceux du pénis, et est un contributeur majeur à la DÉ.
• Limiter l'alcool. Une consommation importante ou régulière d'alcool déprime le système nerveux et peut contribuer à la DÉ. Le cannabis peut avoir des effets similaires.
• Le sommeil. Un mauvais sommeil et une apnée du sommeil non traitée abaissent la testostérone et aggravent la DÉ. Faites-vous dépister pour l'apnée du sommeil si vous ronflez fortement, vous réveillez non reposé ou si on a observé des pauses dans votre respiration.
• Gérer le stress et la santé mentale. L'anxiété, la dépression et les tensions relationnelles affectent toutes les érections. La thérapie ou le counseling peut aider, seul ou en complément d'un médicament.
• Une alimentation de type méditerranéen. Aliments complets, légumes, bons gras, moins d'aliments ultratransformés : il a été démontré que cela soutient la santé vasculaire et la fonction érectile.

Ces suppléments sont théoriquement intéressants parce qu'ils sont des précurseurs de l'oxyde nitrique, la molécule qui déclenche l'afflux sanguin dans le pénis. Quelques petites études ont montré des effets modestes, mais les données ne sont pas suffisamment solides pour les recommander comme traitement principal.

Si vous souhaitez les essayer, mentionnez-les lors de votre consultation afin que le clinicien puisse vérifier les interactions. Ils sont généralement bien tolérés, mais ne devraient pas remplacer un traitement fondé sur des données probantes si votre DÉ est importante.

Oui, surtout lorsqu'il y a une composante psychologique (anxiété de performance, dépression, problèmes relationnels, antécédents de traumatisme sexuel). La sexothérapie et le counseling de couple peuvent être très efficaces et s'associent bien à un médicament. Beaucoup de patients constatent qu'un médicament aide à briser un cycle d'anxiété, et que le counseling aide à empêcher ce cycle de revenir à l'arrêt du médicament.

Les pompes à érection sous vide (parfois appelées « pompes à pénis ») sont homologuées par la FDA et Santé Canada et disponibles sans ordonnance. Elles aspirent le sang dans le pénis par succion, et un anneau de constriction à la base maintient l'érection.

Elles constituent une option raisonnable pour les hommes qui ne peuvent pas prendre de médicament oral ou qui n'y répondent pas. L'efficacité varie. Elles ne sont pas prescrites par TeleTest : vous pouvez en acheter une directement dans une pharmacie ou chez un détaillant de fournitures médicales.

La Li-SWT est offerte dans certaines cliniques au Canada, mais elle n'est pas approuvée par Santé Canada ni par la FDA américaine pour la DÉ. La recherche est mitigée : quelques petites études suggèrent un bénéfice, mais des essais plus vastes et de meilleure qualité ne l'ont pas confirmé de façon constante. Les coûts peuvent être importants et sont à votre charge.

Si vous envisagez la Li-SWT, c'est une conversation à avoir avec un urologue qui l'offre et qui peut expliquer les attentes réalistes pour votre situation.

Cela varie selon le médicament et selon la personne :

• Les options à action plus courte font généralement effet 30-60 minutes après la prise du comprimé et durent quelques heures.
• Les options à action plus longue peuvent commencer à agir en 30-60 minutes et durer jusqu'à 24-36 hours, l'effet s'estompant graduellement au cours de cette période.

Le médicament ne fonctionne pas sans stimulation sexuelle. Vous pourriez devoir essayer une dose 4-6 times au bon moment pour savoir dans quelle mesure elle fonctionne pour vous.

Cela dépend du médicament précis. Certains sont absorbés plus lentement s'ils sont pris avec un repas riche en gras. Le clinicien vous donnera des conseils pour celui qui vous est prescrit.

Une consommation importante d'alcool avant les rapports sexuels peut atténuer l'effet du médicament (et déprimer la réponse sexuelle en général). Une consommation légère ou modérée d'alcool ne pose habituellement pas de problème.

Pas nécessairement. Chez certains hommes, la DÉ est réversible grâce à des changements de mode de vie (perte de poids, arrêt du tabac, traitement de l'apnée du sommeil, meilleure maîtrise du diabète). Certains hommes n'utilisent un médicament contre la DÉ que pour des rapports occasionnels et n'ont pas besoin d'une ordonnance quotidienne. D'autres l'utilisent à long terme.

Traiter la cause sous-jacente, plutôt que seulement le symptôme, donne habituellement le meilleur résultat à long terme.

Quelques étapes avant de conclure qu'il ne fonctionne pas :

• Vérifiez le moment de la prise. Le médicament a-t-il été pris l'estomac plein? Après un repas copieux? Au mauvais moment par rapport aux rapports sexuels?
• Vérifiez la dose. La dose de départ n'est pas toujours la dose qui fonctionne. Le clinicien peut l'ajuster.
• Réessayez avec une stimulation sexuelle. Le médicament a besoin de stimulation pour faire effet.
• Essayez 4-6 times à la dose et au moment optimisés avant de conclure qu'il ne fonctionne pas.

S'il ne fonctionne toujours pas, le clinicien peut examiner votre situation et discuter de :

• Passer à un autre médicament au sein de la classe.
• Usage quotidien à faible dose ou au besoin.
• Bilan des causes sous-jacentes (testostérone, évaluation vasculaire, dépistage de l'apnée du sommeil).
• Consulter un urologue local en personne (par l'intermédiaire de votre médecin de famille) pour des options de deuxième intention (médicaments injectables, pompe à érection sous vide, implant).

Habituellement oui, tant que la tension artérielle est raisonnablement maîtrisée. Le clinicien vérifiera que vous ne prenez pas de médicaments dérivés des nitrates et que toute dose d'alphabloquant est appropriée. Mentionnez tous vos médicaments contre l'hypertension dans votre questionnaire d'admission.

En général oui. Il n'y a pas d'interactions majeures entre cette classe de médicaments et les antidépresseurs courants. En fait, une DÉ causée ou aggravée par les antidépresseurs ISRS est une raison fréquente pour laquelle les hommes commencent ce médicament, et la combinaison est généralement sécuritaire.

Si vous prenez un antidépresseur ou un stabilisateur de l'humeur inhabituel, mentionnez-le : le clinicien vérifiera.

Quelques interactions importantes :

• Les « poppers » (nitrite d'amyle, nitrites inhalés) : ne les combinez pas avec un médicament oral inhibiteur de la PDE5. L'interaction peut provoquer une tension artérielle dangereusement basse.
• L'alcool : un usage modéré ne pose habituellement pas de problème; un usage important atténue l'effet du médicament et la réponse sexuelle de l'organisme.
• Le cannabis : généralement sécuritaire, mais peut supprimer la réponse sexuelle chez certains utilisateurs.
• La cocaïne, la MDMA, la méthamphétamine : les combinaisons comportent des risques cardiovasculaires au-delà de ce à quoi le médicament lui-même contribue. Mentionnez tout usage régulier de substances au clinicien.

L'honnêteté dans votre questionnaire d'admission importe plus que la crainte d'être jugé : le clinicien a besoin de savoir pour assurer votre sécurité.

La couverture varie. Certains régimes d'assurance médicaments privés couvrent le médicament contre la DÉ; beaucoup ne le font pas, le considérant comme un médicament « de confort ». Les options génériques sont nettement moins chères que les marques de commerce. Les régimes de santé provinciaux ne couvrent généralement pas le médicament contre la DÉ.

Si votre assurance exige un formulaire d'autorisation de médicament, TeleTest peut le remplir. Sélectionnez le panneau du formulaire d'autorisation pour la dysfonction érectile dans la catégorie Notes, formulaires et références, payez les frais de paperasse et joignez le formulaire à votre consultation.

Pas directement. Les traitements par injection, intra-urétraux et par implant nécessitent une évaluation en personne avec un urologue. Si votre DÉ n'a pas répondu au médicament oral, vous consulteriez un urologue local en personne (généralement organisé par l'intermédiaire de votre médecin de famille). TeleTest peut faire les analyses sanguines de soutien (hormones, marqueurs de risque vasculaire) avant cette visite.

L'anxiété de performance est une cause très fréquente de DÉ, surtout chez les hommes plus jeunes sans autre facteur de risque. Un médicament peut aider à briser le cycle de l'anxiété en procurant quelques expériences réussies et en rebâtissant la confiance. Beaucoup d'hommes constatent qu'ils ont besoin du médicament de moins en moins avec le temps, ou seulement de façon situationnelle.

Si l'anxiété est le facteur dominant, une thérapie ou un counseling sexuel en complément (ou à la place) d'un médicament fonctionne souvent mieux à long terme. Un clinicien peut discuter des deux options.

Vous payez :

• Les frais de consultation TeleTest pour l'évaluation et l'ordonnance. Ce n'est pas couvert par les régimes de santé provinciaux.
• Le médicament à votre pharmacie. Les options génériques sont nettement moins chères que les marques de commerce. Les coûts varient selon la pharmacie : les pharmacies indépendantes et les pharmacies-entrepôts (p. ex. Costco) sont habituellement moins chères.

Certains régimes d'assurance médicaments privés couvrent le médicament contre la DÉ; beaucoup ne le font pas. Demandez à votre pharmacien ce que votre régime couvre avant de faire exécuter une ordonnance.

Les régimes provinciaux d'assurance médicaments ne couvrent généralement pas le médicament contre la DÉ. Certains régimes privés le font. Les options génériques maintiennent le coût à votre charge raisonnable pour la plupart des patients.