Advanced Lipid Testing (NMR LipoProfile, ApoB, Lp(a))#

Le LDL-C est la quantité de cholestérol transportée par l'ensemble des particules LDL combinées, en mmol/L.

Le LDL-P est le nombre de particules LDL, peu importe la quantité de cholestérol que chacune transporte.

La plupart du temps, ces deux mesures évoluent de pair, mais chez environ 20 à 30 % des gens, ce n'est pas le cas. Une personne ayant beaucoup de petites particules LDL pauvres en cholestérol peut avoir un LDL-C normal, mais un LDL-P élevé - et elle porte le risque cardiovasculaire associé au nombre de particules, et non à la quantité de cholestérol.

Un LDL-P ou une ApoB élevé signifie que vous avez beaucoup de particules transportant le cholestérol dans le sang, qui peuvent se déposer dans les parois des artères. De nombreuses études ont montré que le LDL-P et l'ApoB sont de meilleurs prédicteurs de crise cardiaque et d'AVC futurs que le LDL-C à lui seul. Si votre LDL-P ou votre ApoB est élevé - même avec un LDL-C normal - les mêmes stratégies liées au mode de vie et aux médicaments qui réduisent le LDL-C réduisent aussi le nombre de particules.

La discordance survient lorsque le LDL-C et le LDL-P (ou l'ApoB) racontent des histoires différentes. Deux profils fréquents :

• LDL-C faible, LDL-P / ApoB élevé : beaucoup de petites particules pauvres en cholestérol. Fréquent dans le diabète, le syndrome métabolique et l'hypertriglycéridémie. Le risque est plus élevé que ne le suggère le LDL-C.
• LDL-C élevé, LDL-P / ApoB plus faible : des particules moins nombreuses, mais plus grosses et riches en cholestérol. Le risque est plus faible que ne le suggère le LDL-C.

En présence de discordance, la plupart des lignes directrices en cardiologie recommandent désormais de traiter en visant la cible du LDL-P ou de l'ApoB plutôt que celle du LDL-C.

La RMN peut aussi indiquer si vos particules LDL sont principalement :

• Profil A - surtout de grosses particules flottantes. Risque plus faible.
• Profil B - surtout de petites particules denses. Risque plus élevé. Fréquent avec le diabète, l'obésité abdominale et l'hypertriglycéridémie.
• Profil AB - intermédiaire.

Le profil B s'améliore avec les mêmes éléments qui réduisent les triglycérides : perte de poids, réduction des glucides raffinés, exercice régulier et traitement de la résistance à l'insuline.

La Lp(a) est une particule qui ressemble au LDL, mais à laquelle s'ajoute une protéine supplémentaire. Votre taux de Lp(a) est déterminé à environ 90 % par vos gènes et est essentiellement fixé dès l'enfance. Il ne change pas beaucoup avec l'alimentation, l'exercice ou la plupart des médicaments hypocholestérolémiants. Ainsi, une seule mesure à l'âge adulte vous indique votre risque sur toute la vie, et il n'est pas nécessaire de la répéter.

Une Lp(a) élevée est liée de façon indépendante à :

• La crise cardiaque et l'AVC à un plus jeune âge
• Le rétrécissement de la valve aortique (sténose aortique calcifiante)
• Les regroupements familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

L'alimentation et l'exercice ne réduisent pas la Lp(a) de façon notable. L'approche standard est la suivante :

• Maîtriser de façon énergique tout le reste qui contribue au risque cardiovasculaire - LDL, tension artérielle, diabète, tabagisme, poids. C'est le risque total qui compte, et vous pouvez réduire les autres facteurs.
• De nombreux cliniciens utilisent une cible de LDL ou d'ApoB plus basse lorsque la Lp(a) est élevée.
• De nouveaux médicaments qui réduisent spécifiquement la Lp(a) font l'objet d'essais cliniques, mais ne sont pas encore approuvés pour un usage général au Canada.
• Dépistage familial : si votre Lp(a) est élevée, vos parents au premier degré ont environ 50 % de probabilité d'avoir eux aussi une Lp(a) élevée et devraient envisager une analyse unique.

Parfois utile. Les médicaments hypocholestérolémiants (surtout ceux de la classe des statines) réduisent à la fois le LDL-C et le LDL-P, mais ils réduisent souvent le LDL-C davantage que le LDL-P en pourcentage. Ainsi, un patient ayant atteint la cible de LDL sous médication peut tout de même avoir un LDL-P ou une ApoB élevé - un « risque résiduel ».

Dans cette situation, une ApoB ou une RMN peut aider à déterminer si votre clinicien devrait :

• Ajouter un deuxième médicament hypocholestérolémiant
• Ajuster votre dose actuelle
• Réévaluer d'autres facteurs de risque

Cela ne se fait habituellement que s'il y a une question clinique précise - ce n'est pas systématique pour tous les patients sous médicament de la classe des statines.

Oui - pour l'ApoB, le LDL-P, la taille des particules et les particules résiduelles riches en triglycérides :

• Une perte de poids de 5 à 10 % améliore tous ces éléments
• Une réduction de la consommation de glucides raffinés améliore les triglycérides, la taille des particules et le HDL
• Un exercice aérobique régulier (150 minutes et plus par semaine) augmente le nombre de particules HDL et réduit modestement le LDL-P
• L'abandon du tabac améliore plusieurs mesures lipidiques et réduit considérablement le risque cardiovasculaire

La Lp(a) fait exception - elle ne répond pas de façon notable aux changements de mode de vie.

La RMN a été validée dans plusieurs grandes études cardiovasculaires, y compris des données de la Framingham Heart Study et de la MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). Le LDL-P mesuré par RMN est un bon prédicteur d'événements cardiovasculaires futurs. L'analyse est techniquement fiable, mais les lignes directrices canadiennes n'ont pas encore adopté de cibles propres à la RMN comme elles l'ont fait pour l'ApoB - alors les cliniciens interprètent les résultats de RMN dans le contexte plus large de votre bilan lipidique standard et de votre risque global.

Le risque athérogène est le risque de développer de l'athérosclérose - l'accumulation de plaque riche en cholestérol dans les parois des artères qui cause les crises cardiaques et les AVC. Les particules qui contiennent de l'ApoB (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)) sont celles qui provoquent l'athérosclérose, ce qui explique pourquoi l'ApoB et le LDL-P sont souvent appelés « nombres de particules athérogènes ».

Plusieurs raisons :

• Les régimes provinciaux ne couvrent pas la RMN, alors le coût est un obstacle.
• Les seuils et les cibles de traitement sont encore définis à l'aide du LDL-C et de l'ApoB dans la plupart des lignes directrices.
• Pour la plupart des patients, l'ApoB combinée à un bilan lipidique standard et à une Lp(a) unique capte l'information qu'ajoute la RMN, à moindre coût.

La RMN est la plus utile lorsqu'il y a une question clinique précise à laquelle le LDL-C et l'ApoB ne peuvent répondre - ce qui concerne une minorité de patients.

L'ApoB, le LDL-P, la taille des particules et les particules résiduelles riches en triglycérides répondent tous aux changements de mode de vie et aux médicaments hypocholestérolémiants - parfois en 8 à 12 semaines. La Lp(a) ne change pas de façon notable et n'a besoin d'être mesurée qu'une seule fois dans la vie.

• ApoB : généralement non assurée comme analyse autonome dans la plupart des provinces - habituellement payée de votre poche par l'entremise des laboratoires partenaires de TeleTest.
• Lp(a) : généralement payée de votre poche.
• NMR LipoProfile : payée de votre poche par l'entremise de Dynacare.

Si vous avez une assurance privée, certains régimes remboursent les analyses lipidiques avancées avec une ordonnance - vérifiez auprès de votre assureur.