Prostate-Specific Antigen (PSA)#

L'APS (antigène prostatique spécifique) est une protéine produite par la glande prostatique, une glande de la taille d'une noix chez les hommes et les femmes trans sous hormonothérapie, qui entoure l'urètre sous la vessie. De petites quantités d'APS passent en permanence dans le sang. Le taux augmente avec :

• Le cancer de la prostate
• Une hypertrophie de la prostate (hyperplasie bénigne de la prostate, ou HBP)
• Une inflammation de la prostate (prostatite)
• Un examen ou une biopsie de la prostate récents
• Une éjaculation récente
• La pratique intensive du vélo
• Une infection urinaire

Un APS élevé n'équivaut pas à un cancer. Un APS normal n'exclut pas complètement un cancer.

• L'APS total est la mesure standard, rapportée en ng/mL.
• L'APS libre mesure la portion d'APS non liée à d'autres protéines. Un faible rapport APS libre / APS total (inférieur à environ 25 %) est plus typique d'un cancer ; un rapport plus élevé est plus typique d'une hypertrophie bénigne de la prostate. L'APS libre est parfois utilisé lorsque l'APS total est légèrement élevé pour aider à décider si une biopsie est nécessaire.
• La vélocité de l'APS correspond à la vitesse à laquelle l'APS augmente d'un test à l'autre. Une hausse rapide (plus de 0,35 ng/mL par année à des taux de départ plus bas) est préoccupante.

• L'APS de dépistage est effectué chez une personne sans symptôme urinaire ni prostatique, afin de rechercher une maladie précoce.
• L'APS diagnostique est effectué chez une personne présentant des symptômes (troubles urinaires, douleur pelvienne, sang dans l'urine) : le test fait partie de l'investigation de ces symptômes précis, et non d'un dépistage de population.

La recommandation contre le dépistage de routine (voir ci-dessous) s'applique à l'APS de dépistage, et non à l'APS diagnostique chez une personne symptomatique.

Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) recommande de ne pas procéder au dépistage de routine de l'APS chez les hommes de tous les groupes d'âge. Le raisonnement :

• Le dépistage de l'APS ne réduit que modestement, voire pas du tout, la mortalité par cancer de la prostate
• Il entraîne un grand nombre de faux positifs, de biopsies et de diagnostics de cancers à croissance lente qui n'auraient peut-être jamais causé de symptômes
• Le traitement de ces cancers (chirurgie, radiothérapie, hormonothérapie) cause un tort important, dont l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile, chez un nombre non négligeable d'hommes

L'Association des urologues du Canada (AUC) et des groupes spécialisés semblables appuient la prise de décision partagée : les hommes du bon groupe d'âge devraient se voir offrir le test et être conseillés sur les bénéfices et les torts, plutôt que se faire dire de ne pas le passer. L'American Urological Association, l'European Association of Urology et de nombreux groupes de médecine familiale adoptent des positions semblables.

L'orientation canadienne est donc partagée :

• À l'échelle de la population (GECSSP, Choisir avec soin) : ne pas dépister de façon systématique
• À l'échelle spécialisée (AUC, groupes d'urologie) : offrir la prise de décision partagée

La plupart des médecins de famille adoptent une voie intermédiaire : discuter du test avec les hommes de 50 à 70 ans (ou de 45 à 70 ans s'ils présentent un risque plus élevé), expliquer les compromis et laisser le patient décider.

• L'âge (le risque augmente considérablement après 50 ans, fortement après 65 ans)
• L'ascendance africaine ou caribéenne
• Des antécédents familiaux de cancer de la prostate chez un père ou un frère, surtout avant 65 ans
• Des antécédents familiaux de mutation BRCA1 ou BRCA2 (augmente le risque de plusieurs cancers chez les hommes et les femmes)
• Des antécédents personnels de certaines affections génétiques (syndrome de Lynch)

Chez les hommes à risque plus élevé, certaines lignes directrices suggèrent d'amorcer la prise de décision partagée au sujet de l'APS dès 45 ans au lieu de 50 ans.

L'APS diagnostique est approprié lorsque vous présentez :

• De nouveaux symptômes urinaires (jet faible, levers nocturnes, urgence mictionnelle, hésitation, vidange incomplète)
• Du sang dans l'urine
• Une douleur pelvienne ou périnéale
• Un proche ayant récemment développé un cancer de la prostate à un jeune âge, et des préoccupations à investiguer
• Une hypertrophie de la prostate détectée à l'examen physique

Dans ces situations, l'APS est un élément d'information utilisé avec le reste de l'investigation.

TeleTest peut prescrire un dosage de l'APS pour la prise de décision partagée (après une discussion sur les bénéfices et les torts) ou pour l'évaluation de symptômes urinaires. TeleTest ne fait pas ce qui suit :

• Réaliser des toucher rectaux (ils nécessitent une visite en personne)
• Réaliser ou prescrire des biopsies de la prostate (elles nécessitent un urologue)
• Prescrire une IRM de la prostate

Si votre APS est anormal ou que vos symptômes suggèrent la nécessité d'une évaluation physique, vous consulteriez votre médecin de famille, une clinique sans rendez-vous ou un urologue local pour une évaluation en personne. TeleTest n'organise pas de références en urologie : vous les organiseriez par l'intermédiaire d'un clinicien local en personne.

Pour le résultat le plus précis :

• Évitez l'éjaculation pendant 48 heures avant le test (cela augmente temporairement l'APS)
• Évitez la pratique intensive du vélo ou de l'équitation pendant 48 heures avant le test (cela comprime la prostate)
• Évitez les examens ou les massages de la prostate pendant au moins 1 semaine avant le test
• Attendez au moins 6 semaines après une biopsie de la prostate : l'APS demeure élevé après une biopsie
• Traitez d'abord une infection urinaire connue et attendez qu'elle soit résolue avant le test

Non, le jeûne n'est pas requis pour l'APS.

Probablement pas. Sur environ 1 000 hommes âgés de 55 à 69 ans dépistés sur une période de 13 ans, environ 280 auront un APS élevé à un moment donné. Parmi ceux-là, seulement une centaine s'avéreront atteints d'un cancer de la prostate à la biopsie, et bon nombre de ces cancers sont à croissance lente et n'auraient peut-être jamais causé de tort.

La plupart des résultats d'APS élevés s'avèrent dus à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), à une prostatite, à une manipulation récente de la prostate ou à une infection urinaire.

Les prochaines étapes typiques sont :

1. Confirmer par une reprise de l'APS dans 4 à 12 semaines (en éliminant l'éjaculation, le vélo, l'infection et la biopsie récents)
2. Écarter une infection urinaire par une analyse d'urine
3. Ajouter un APS libre si l'APS total se situe entre environ 4 et 10 : un faible rapport est préoccupant pour un cancer
4. Évaluation en personne auprès d'un médecin de famille, d'une clinique sans rendez-vous ou d'un urologue, comprenant habituellement un toucher rectal
5. Consulter un urologue pour une imagerie avancée (IRM multiparamétrique de la prostate) et une discussion sur la biopsie

TeleTest peut aider pour les étapes 1, 2 et 3 (APS total et libre). Les étapes 4 et 5 nécessitent une évaluation en personne, que vous organiseriez par l'intermédiaire d'un clinicien local en personne. TeleTest n'organise pas de références en urologie.

Les principaux torts comprennent :

• Les faux positifs : un APS élevé qui s'avère ne pas être un cancer. Cela cause de l'anxiété, des reprises de test et parfois des biopsies qui s'avèrent inutiles.
• Les complications de biopsie : environ 1 à 3 hommes sur 100 ayant une biopsie de la prostate subissent une infection ou un saignement nécessitant des soins médicaux, et un plus petit nombre nécessite une hospitalisation.
• Le surdiagnostic et le surtraitement : la détection de cancers de la prostate à croissance lente qui n'auraient peut-être jamais causé de tort. Le traitement peut causer une incontinence urinaire (environ 5 à 15 sur 100) et des troubles érectiles (environ 30 à 70 sur 100, selon l'âge et le traitement) qui peuvent être permanents.

Certains hommes jugent ces compromis acceptables ; d'autres non. C'est pourquoi la décision de dépister est partagée, et non automatique.

Les symptômes urinaires sont les plus fréquents en cas d'hypertrophie bénigne de la prostate, mais peuvent aussi survenir en cas de cancer de la prostate :

• Se lever la nuit pour uriner (nycturie)
• Jet urinaire faible
• Hésitation (temps avant de commencer)
• Démarrages et arrêts en cours de miction
• Urgence mictionnelle (envie soudaine et forte d'uriner)
• Miction fréquente le jour
• Sensation de vidange incomplète

Des symptômes moins fréquents mais plus préoccupants comprennent :

• Du sang dans l'urine ou le sperme
• Une nouvelle douleur pelvienne ou dorsale intense
• Une perte de poids inexpliquée
• L'incapacité d'uriner (urgent : voir ci-dessous)

L'HBP est l'hypertrophie graduelle de la prostate qui survient chez presque tous les hommes en vieillissant. La prostate hypertrophiée comprime l'urètre, ce qui cause les symptômes urinaires ci-dessus. L'HBP est très fréquente (plus de la moitié des hommes de plus de 60 ans) et n'est pas un cancer. L'APS est souvent légèrement élevé en cas d'HBP.

L'HBP est habituellement prise en charge par un médecin de famille et comprend des mesures liées au mode de vie, des médicaments d'ordonnance qui relâchent la prostate ou la réduisent et, dans les cas plus graves, des interventions en urologie.

La rétention urinaire aiguë survient lorsque vous ne pouvez plus uriner du tout malgré une vessie pleine. Elle est le plus souvent causée par une aggravation soudaine de l'HBP, mais peut aussi survenir en cas d'infection, avec certains médicaments, ou après une chirurgie. C'est une urgence médicale, car l'urine reflue vers les reins et peut causer des dommages rénaux permanents.

Si vous ne pouvez pas uriner, rendez-vous immédiatement à un service d'urgence ou à un centre de soins urgents.

L'IPSS est un questionnaire de 7 questions qui évalue la gravité des symptômes urinaires de 0 à 35. Il est largement utilisé pour suivre la gravité des symptômes dans le temps et décider du traitement.

• 0 à 7 : symptômes légers
• 8 à 19 : symptômes modérés
• 20 à 35 : symptômes graves

Vous pouvez remplir l'IPSS vous-même en ligne (recherchez « IPSS calculator »). C'est un outil utile à partager avec votre clinicien.

Une biopsie de la prostate est réalisée par un urologue, habituellement dans un hôpital ou une clinique externe. La pratique moderne comprend souvent d'abord une IRM de la prostate, puis une biopsie ciblée des zones suspectes vues à l'imagerie. Cette approche réduit les biopsies inutiles et améliore la précision.

La biopsie est inconfortable mais habituellement bien tolérée. Les principaux risques sont l'infection (1 à 3 sur 100) et le saignement. Vous recevrez généralement des antibiotiques autour de l'intervention.

Le traitement dépend du degré d'agressivité du cancer, de votre âge et de votre état de santé global. Les options comprennent :

• La surveillance active : un suivi régulier par APS, IRM et biopsies répétées, utilisé pour les cancers à croissance lente à faible risque. Beaucoup d'hommes atteints d'un cancer de la prostate à faible risque n'ont jamais besoin d'un traitement actif.
• La chirurgie (prostatectomie) : l'ablation de la prostate
• La radiothérapie : faisceau externe ou grains placés à l'intérieur de la prostate (curiethérapie)
• Les médicaments de blocage hormonal : habituellement combinés à la radiothérapie pour les maladies plus avancées

Les décisions de traitement se prennent avec un urologue ou un oncologue, et non un clinicien de première ligne. Elles comportent des compromis importants entre le contrôle du cancer et les effets secondaires.

Si vous et votre clinicien décidez que le dépistage de l'APS est approprié :

• APS inférieur à 1,0 ng/mL : tous les 2 à 4 ans est raisonnable
• APS entre 1,0 et 2,5 ng/mL : tous les 1 à 2 ans
• APS entre 2,5 et 4,0 ng/mL : reprendre dans quelques mois pour confirmer, puis annuellement avec un suivi étroit
• APS supérieur à 4,0 ng/mL : évaluation en personne, probablement avec un urologue (organisée par votre clinicien local en personne, et non par TeleTest)

Il y a peu d'avantages à doser l'APS chez les hommes ayant une espérance de vie résiduelle inférieure à 10 ans, car les cancers de la prostate à croissance lente sont peu susceptibles de causer du tort dans ce délai.

La couverture varie. L'APS est généralement couvert lorsqu'il existe une raison clinique : symptômes urinaires, antécédents familiaux avec une discussion en personne, ou suivi d'un résultat antérieurement élevé. Certaines provinces couvrent le dépistage de l'APS plus largement que d'autres.

Pour un dépistage pur sans symptôme ni facteur de risque, l'APS peut être facturé comme un test non assuré. TeleTest prescrira l'APS comme un test assuré lorsqu'il existe une raison clinique documentée ; sinon, vous pouvez payer des frais non assurés au laboratoire.

Les coûts varient selon le laboratoire. Communiquez avec votre laboratoire local pour les prix actuels, ou consultez votre confirmation de rendez-vous TeleTest.